临床必读笔记肺癌

临床必读笔记：肺癌 [标签:url] [标签:科室] 摘要：本文为大家整理了超详细的肺癌笔记，供 内科医生交流学习，望大家批评指正。 本文为大家整理了超详细的肺癌笔记，供 内科医生交流学习，望大家批评指正。 概况 1.肺癌发病率居世界首位，40岁以后肺癌发病率明显上升，发病率和死亡率在75岁左右达高峰，然后下降。 2.肺癌临床表现复杂，大致可以归为：原发 ，胸内蔓延，远处转移和副 综合征的肺外表现等四类。 3.肺癌临床病理特点：鳞癌约占肺癌的30%，2/3为中心型，1/3为周围型。伴有空洞形成的肺癌大部分为鳞癌，常以淋巴和血行转移多见，可直接侵犯纵隔淋巴结/支气管旁和纵隔软组织。术后局部复发比其他类型常见。 小细胞肺癌（SCLC） 1.SCLC约95%归因于吸烟。 2.SCLC常见于主支气管和叶支气管，中心型占90%~95%，典型表现为：原发病灶伴肺门、纵隔淋巴结广泛转移，诊断时约有2/3有远处转移。 3.SCLC局限期：（国内）病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结，但是不能有明显的上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液。 非小细胞肺癌（NSCLC） 1.发达国家中腺癌是NSCLC的最常见类型，约占40%，最常见于不吸烟者和既往吸烟者，是女性最常见的类型。腺癌可单发或多发或表现为弥漫性，发生在外周并累及肺膜是最常见的临床表现，极易出现区域淋巴结转移。 2.大细胞癌临床上常表现为肺外周大肿块，侵犯亚段支气管或更大气道，同腺癌相似，易于出现区域淋巴结转移和远处转移，组织常见坏死但一般不会形成空洞。 3.目前尚无EGFR敏感突变的NSCLC患者根治术后进行TKI治疗获益的临床研究结果，也没有ALK抑制剂术后进行治疗获益的临床研究结果。因此除非参加临床试验，否则不推荐无EGFR突变患者在根治术后常规使用TKI和ALK抑制剂。 4.NSCLC的综合治疗：①外科手术是最重要的治疗手段；②2008年LACE-mata分析确立了NSCLC术后辅助化疗的地位，化疗组与观察组的5年生存率为48.8%和43.5%，铂二联是标准的辅助治疗方案，一般化疗4周期，辅助化疗一般在术后3~4周。完全切除的2期和3A期的病人推荐术后进行辅助化疗。 NSCLC1期 1.1A和1B的患者不推荐常规进行术后辅助化疗，但具有高危因素的1B期患者考虑选择性的进行术后辅助化疗。 2.1B高危因素包括：分化差，神经内分泌癌（除外分化好的神经内分泌癌）/脉管受侵，楔形切除， 直径大于4cm，脏层胸膜受累及淋巴结清扫不充分。 3.NSCLC分期治疗原则：1期若没有手术禁忌证，应进行外科手术切除，术式可选择肺叶切除或全肺切除，所有患者均应进行肺门及纵隔淋巴结清扫以便于准确分期，至少应对3个纵隔引流区（N2）淋巴结进行取样或行淋巴结清扫。保留肺组织的解剖性切除术（袖状切除术）优于全肺切除术。 4.1期患者术后辅助治疗： ①CALGB9633评价紫杉醇联合卡铂方案辅助治疗1B期NSCLC的 ，手术后进行4~8周期的化疗，中位随访54个月，三年生存率有所提高（79%：70%），但4年总生存率无明显差异； ②ANITA试验：1B期的NSCLC患者术后接受NP方案化疗，较观察组并未获益。因此完全切除的1期患者不推荐进行术后辅助治疗，但具有高危因素的1B期患者可选择性进行辅助化疗。对于切缘阳性的1期患者建议再次手术切除，无法再次手术的患者推荐术后行化疗联合放疗。 5.对于不能手术的1期患者，若没有禁忌证可选择放射治疗，早期NSCLC单纯根治性放疗的5年生存率为26%~37%。 NSCLC2~3期 1.2期NSCLC患者，首选手术治疗，包括肺叶，双肺叶或全肺切除联合系统性肺门、纵隔淋巴结清扫和采样术。完全性切除的2期NSCLC的患者推荐术后进行辅助化疗。当 侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除，切除范围至少距离病灶最近的肋骨上下缘各2cm，受侵肋骨切除长度至少应当距 5cm，不可切除者应给予治愈性同步化放疗。对于切缘阳性的2期NSCLC患者推荐再次手术，若无法手术者可进行术后化放疗，完全切除的2~3期的患者，推荐术后给予铂二联的辅助化疗。 2.3期NSCLC患者：可分为可切除和不可切除两大类，MDT是3期NSCLC治疗的最佳选择。3A期：T3N1的NSCLC患者首选手术治疗，术后进行辅助化疗。外科手术是可切除3A期NSCLC的「标准治疗」，单独切除术后的患者5年生存率为23%，3A期患者术后进行辅助化疗。术后放疗可以增加局部控制率，但是局部复发率并没有转换为生存期的延长。2006年Lally等对美国监测、流行病学和最终结果（Surveillance，Epidemiology，andEndResultsSEER）数据库显示，术后放疗对生存期无显著影响，亚组分析术后放疗能显著降低N2者的死亡风险，但却显著增加N0和N1的死亡风险。 3.2008年对ANITA研究中后续接受放疗的患者的总生存分析显示：病理N2者术后化疗序贯放疗（中位23.8个月：47.4个月），或仅行术后放疗（中位12.7个月：22.7个月）生存期明显改善。推荐完全切除的N2患者，术后进行化疗然后放疗，切缘阳性的患者若身体条件允许推荐术后行同步化放疗，放疗应尽早开始。 4.对于可切除的NSCLC的3期患者选择铂二联，2周期的新辅助化疗，手术一般在化疗结束后2~4周进行。术后辅助治疗应根据术前分期及新辅助化疗 进行。有效者延续原方案或根据耐受情况酌情调整，无效者更换方案。 5.可切除的3A期NSCLC患者术前新辅助治疗（单用化疗或同步放化疗）具有生存获益，但仍缺乏大样本3期随机临床研究。 6.3B期NSCLC患者：3B期包括有对侧纵隔淋巴结转移（T1-3N3）者和不可切除的T4（侵犯心脏等）N2-3组淋巴结转移者，不建议对有T1-3N3病变（对侧淋巴结转移）的NSCLC患者进行手术治疗，对怀疑有N3者建议通过纵隔镜获得淋巴结病理学资料，若为阳性，推荐行同步放化疗后巩固治疗。 NSCLC4期 1.4期NSCLC患者：以全身治疗为主的综合治疗。对于孤立转移的4期患者适当采取针对性治疗。①单发脑转移患者可能会从手术治疗中获益，术后5年生存率10%~20%，术后可给予全脑放疗联合或不联合立体定向放疗，也可选择立体定向放疗联合全脑放疗；②孤立肾上腺转移而肺部病变又可切除的NSCLC的患者，肾上腺病变可以考虑切除，肺原发病灶按分期治疗原则进行；③对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，可按两个原发瘤的各自分期进行治疗。 2.4期NSCLC患者一线治疗：①转移性NSCLC根据病理学分类和基因情况而定。推荐对所有肺腺癌，含有腺癌成分或具有腺癌分化的NSCLC患者进行EGFR基因突变检测和ALK融合基因检测，建议对小活检诊断标本的或不吸烟的鳞癌患者也进行EGFR基因突变检测。对于上述基因检测为阴性的非鳞癌患者建议培美曲塞或其他铂二联方案，在化疗基础上可联合血管内皮抑素和C225. 3.化疗能延长晚期NSCLC患者的生存期，提高1年生存率，但获益仅限于ECOG-PS评分0~2分者，PS评分为3~4分者不能从细胞 物中获益。 肺癌的诊断 1.PET-CT主要用于排除纵隔淋巴结和远处转移，约有20%的假阴性和假阳性。 2.痰细胞学：连续3天留取清晨深咳后的痰液进行痰细胞学涂片获得细胞学诊断，60%~80%的中央型肺癌和15%~20%周围型肺癌可通过反复的痰细胞学获得阳性结果。 肺癌的治疗 1.目前研究显示：以顺铂为基础的化疗方案 略优于以卡铂为基础的方案，非铂类联合的方案 略低于含铂类的方案，但是毒性反应较轻。 2.EGFR-TKIs是EGFR基因敏感突变的晚期NSCLC的一线标准治疗方案。IPASS的研究结果显示，一线吉非替尼的PFS明显长于化疗组。但是在EGFR阴性的患者中，化疗组的PFS明显低于化疗组。因此建立里基于EGFR基因突变状态选择NSCLC治疗策略的原则。 3.WJTOG3405，NEJGSG002，OPTIMAL，EURTAC，LUX-Lung3，LUX-Lung-6等研究均证明了EGFR-TKIs（吉非替尼，厄洛替尼，阿法替尼）在PFS，生活质量和耐受性方面具有明显优势。EGFR-TKIs成为晚期EGFR基因突变的NSCLC患者的一线治疗。 4.ALK酪氨酸激酶抑制剂克唑替尼用于包括一线治疗在内的晚期ALK阳性的NSCLC患者的治疗。 5. 联合NP方案的临床获益率分别为73.3%和64%， 推荐剂量7.5mg/m2，第1~14天，21天一周期。 6.S-1由替加氟，吉美嘧啶和奥替拉西以1：0.4：1的摩尔比例组成，在体内转换成5-FU发挥抗 作用。 ①3期临床试验CATS对比了SP和TP一线治疗晚期NSCLC，中期结果显示两者效果想当(16.1个月：17.1个月)，但SP的血液学毒性更轻； ②中国进行的晚期NSCLC的3期临床试验（SC-103试验）旨在评价一线SP和TP治疗晚期NSCLC效果，结果显示，PFS为5.85个月：5.68个月，差异无统计学意义，但是SP的血液学毒性发生率更低； ③西日本胸部 协作组（WJTOC）开展的一线治疗NSCLC的3期非劣效研究（LETS试验）评价SC和T紫杉醇C的 ，结果表明：SC并不劣于TC。此外，TS的2期临床研究显示ORR达30%，中位PFS和OS分别为4.9个月和15.2个月。 7.维持治疗：对于一线治疗达到疾病控制的（CR+PR+SD）晚期NSCLC患者可选择维持治疗，可选择同药维持治疗和换药维持治疗。同药维持治疗的药物有培美曲塞（非鳞癌），G，贝伐单抗，C225。换药维持有培美曲塞（非鳞癌）和多西他赛。 8.ECOG4599：贝伐单抗+化疗6周期后单用贝伐单抗维持，生存期延长（非鳞癌）。 9.FLEX试验：C225+化疗后用C225维持，生存期同样延长。 10.多西他赛用于维持治疗仅有PFS的延长，未获得总生存期的延长。 11.二，三线药物治疗：二线可选择的药物有多西他赛，培美曲塞和TKI。对于EGFR阴性的患者首选化疗。三线治疗可选择TKI和临床试验。 12.INTERSET试验：在未经选择的晚期NSCLC患者的二三线治疗中，吉非替尼和多西他赛的 相当，但副作用低。 13.耐药后治疗：TKI的获得性耐药50%是有T790M突变引起，第3代TKIAZD9291是一种强效口服不可逆的EGFR抑制剂，可抑制EGFR-TKI敏感和T790M耐药突变。2014年ASCO报告AZD9291针对既往接受TKI治疗进展的亚裔和西方晚期NSCLC的患者，1期结果显示了良好的 和安全性，其中对于T790M突变的患者的PFS明显长于阴性组患者。 14.二代ALK抑制剂：色瑞替尼（Ceritinib）2014年美国FDA批准其用于克唑替尼耐药的ALK阳性的NSCLC的治疗。 15.单药S-1二线治疗晚期NSCLC有效低毒。目前对比S-1和T二线治疗晚期NSCLC的3期临床研究（EAST-LC）正在东亚人群中进行，目前入组已完成。 16.SCLC治疗：化放疗联合是局限期SCLC的标准治疗，化疗是ED患者的标准治疗。 17.LD期：根据TNM分期为T1-2N0M0的患者可选择手术切除，完全切除后无淋巴结转移者给予4~6周期化疗，可选择EP方案，有淋巴结转移者需进行化放疗，术后 残存者，进行同步化放疗。 18.除外T1-2N0M0的LD患者，如果体力状态较好，首选同步放化疗，如果不能耐受，则先化疗然后放疗。 19.1999年关于预防性脑照射（PCI）的荟萃分析表明：对于一线达到CR的患者，PCI能降低脑转移发生率，延长总生存期和疾病无进展生存期，因此化放疗后 评价为CR或者接近CR患者且PS评分为0~2分的患者可进行PCI。高龄、PS差、有神经功能受损者不推荐行PCI。 20.广泛期治疗：一线化疗方案EP、EC、IP、IC；ED期PS评分差者可在最佳支持治疗的基础上，根据患者 情况及家属意愿，权衡利弊谨慎选择治疗方案。 21.SCLC诊断时伴有脑转移者，如果无症状，可在全身化疗后进行脑照射；伴有症状者可先行脑照射然后进行化疗。 22.一线治疗后或治疗期间出现PD者，选择二线化疗或临床试验。临床将复发患者分为三类：①难治性复发：即一线治疗过程中的进展；②耐药复发：即一线治疗结束后3个月内疾病进展；③敏感性复发：一线治疗结束3个月后疾病进展。3个月内PD者推荐进入临床试验，3~6个月内PD者选择拓扑替康，CPT-11，吉西他滨或紫杉醇治疗；6个月后PD者选择初始治疗方案。 23.氨柔比星是一种新的蒽环类抗生素，通过抑制拓朴异构酶2的活性抑制 细胞增殖，最常见的毒性是骨髓抑制。3期临床试验显示：氨柔比星二线治疗的 明显优于拓扑替康，尤其是在耐药复发患者。2013年ASCO报告我国完成的氨柔比星联合顺铂（AP）一线治疗广泛期SCLC的结果， 不劣于标准的一线EP方案。 24.EGFR突变和ALK重排基本不会同时出现，但是有个别。 25.吉非替尼250mgQd口服空腹或与食物同服；厄洛替尼150mgQd餐前1小时或餐后两小时；埃克替尼125mgtid空腹或与食物同服。