肺癌低剂量CT筛查从科研向医疗保险的转化步履维艰

肺癌低剂量CT筛查从科研向医疗保险的转化步履维艰 [标签:url] [标签:科室] 摘要：肺癌是美国第三大常见癌症，是癌症相关死亡的主要原因。因为肺癌确诊的中位年龄为70岁，所以对于肺癌的关注与医疗保险人群息息相关。 美国医疗保险和医疗补助服务中心JosephChin等报告，在肺癌的低剂量CT筛查过程中，确定目标收益人群、筛查的长期可持续性以及多学科协作是使该项目从科研到向医疗保险政策转化中亟待解决的三个关键问题。（NEnglJMed.2015,372:2083-2085.） 肺癌是美国第三大常见癌症，是癌症相关死亡的主要原因。因为肺癌确诊的中位年龄为70岁，所以对于肺癌的关注与医疗保险人群息息相关。长期以来,研究者们一直在寻求一种能够早期发现肺癌的筛查方案，使患者能得到更有效的治疗以及更长的生存获益。然而，目前超过一半的患者在被诊断为肺癌时已经发生转移。 Chin等表示，虽然已有若干项临床试验正在探究低剂量计算机断层扫描（LDCT）筛查（对早期肺癌）的作用，但是迄今为止只有美国家癌症研究所主办的国家肺癌筛查试验（NLST）明确证实：低剂量CT筛查可降低肺癌死亡率。 这项研究为美国预防服务工作组（USPSTF）给出的B级（构成推荐的两个等级中较低的那个推荐级别）推荐提供了第一手证据。USPSTF的推荐是将预防性医疗服务添加到医保方案的三个要求之一，另外两个要求是医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）同样认为该项医疗服务对于疾病（或致残）的早期预防和早期诊断非常有必要。 NLST研究患者纳入标准：患者年龄55～74岁，吸烟以及既往吸烟者（每年吸烟至少30包）。研究使用专门的影像诊断规范，并雇用相关领域的多学科团队作为研究人员。但最终将研究转化为医疗保险政策，并最终付诸实践仍遇到一些问题，其中包含三大关键问题。 明确最佳目前人群是第一要务 首先，哪种人群适合接受肺癌LDCT筛查？虽然年龄通常是一个可以直接来衡量的简单标准，但关于建议筛查人群的年龄范围仍有不同的意见，NLST提供的数据建议参与筛查人群的年龄上限为77岁。USPSTF根据模拟模型的假设结果，建议将筛选年龄范围扩大至80岁。然而这种模拟模型是建立在患者100%坚持每年参与筛查的基础上的，这可能不切实际，因为即使在NLST也无法实现（该机构报告连续三个年度坚持参与筛选的比例为95%）。鉴于要作出LDCT肺癌筛查在全国范围覆盖服务的决定，联邦医疗保险将获益人群的年龄设定为55~77岁。 此外，Chin等认为，患者的吸烟史——通常是患者自我描述，通常受回忆等因素的影响而存在偏倚，吸烟量的多少对纳入肺癌筛查的影响难以界定，但同时对于筛查又尤其重要，因为既往筛选试验结果显示少量吸烟人群没有在LDCT肺癌筛查中获益。如果LDCT筛查纳入风险较低的人群，将很可能会降低筛查的整体获益。 为了便于对患者个体问题的沟通，如年龄、吸烟史以及是否愿意坚持长期的筛查程序，是否愿意进行额外的检测手段以进一步诊断和治疗，Chin等介绍到，CMS利用专门的循证决策辅助工具形成了一种能达到共同决策目的的个性调研测试。共同决策包含与患者对话，并慎重决定筛查的适当性。随着有针对性的决策工具的开发及被验证，基于适宜筛查开展及人群长期转归的目的，这些个性调研的效果可依据日益优化的测试表结构和表现方式来评估。 肺癌筛查是一项长期且连贯的工作 第二个关键点，肺癌筛查必须作为一个连贯筛查计划的一部分来执行，以提高筛查成功率。放射科医生不仅仅是完成LDCT和提供检查结果的解释，还需要从循证医学角度强调早期肺癌筛查的重要性，强调戒烟的重要性，并进行长期随访评估。NLST研究者报告说：“筛查阳性的人群会从NLST放射科医生处收到后续随访的建议”。LDCT虽然是肺癌筛查的重要组成部分，但是如果没有对筛查出的肺部结节进行有效的评估，结节的影像学报告不规范，发现的结节没有经过后续合理处理以及随访，肺癌的LDCT筛查就仍然没有发挥其应有的作用。因此，CMS为放射科医生和放射影像中心设定了具体标准，并要求使用标准化的结节识别和报告系统进行数据收集。CMS让医生收集确定高危人群筛查适当性的数据，此外还需强调收集关于健康结果和不良事件的数据，这些数据包含的信息更为广泛，将有利于促进筛查质量的持续改进。 Chin等撰文表示，这些要求只是众多关卡中的一部分，毕竟新医保覆盖范围将代表着肺癌LDCT筛查第一次广泛地实施。医保证据开发与保险咨询委员会（MEDCAC）对于仅仅在一项阳性试验结果（NSLT）的基础上实现广泛医疗保险人群的肺癌LDCT筛查仍有顾虑；MEDCAC强调需要另外一项研究评估假阳性结果的危害以及老年人肺外结果的危害。将收集的临床数据以及管理数据关联，将有助于监测筛查后续的诊断检查、治疗和预后。美国放射学院已认识到参与其他影像学检查的放射科医生和数据收集方案对于肺癌筛查同样是必要的——就像乳腺影像中心及国家钼靶数据库的培优项目——这同样为接下来的肺癌筛查提供了方法支持。 只有多学科协作才能保证筛查的成功 最后，在筛查的过程中，患者可以接触到多个不同的专业医生，包括放射科、呼吸科、外科和 科等。Chin等解释道，每个医生都有自己的作用和责任，但相互之间的沟通和协调是必要的。由于筛查开始于共同决策，初级保健医生的积极参与将有助于选择合适的患者进行筛查，并保证筛查的连续性。 认识到多学科参与的重要性，CMS直接雇佣来自多个专业团体和卫生宣传组织，请他们提供科学合理的建议，帮助完成可持续的筛查方案。这些参与NLST各个专业研究者的专业知识是非常宝贵的，他们帮助形成最初的基本框架，确立联邦医疗保险的肺癌筛查受益人群，包括建立一个独立的、多学科的治理主体等。全国大肠癌圆桌会议就是这类情况的一个成功先例，是由美国癌症协会和美国疾病控制和预防中心建立的、有超过60个成员组织的合作伙伴，他们过去就成功地展示了该方案的可行性。多机构或国家联盟合作将有利于多学科的参与，帮助筛查方案的不断发展和完善，在降低肺癌死亡率中获得更大的进步。 Chin等提及，NLST提供了最初的证据支持肺癌LDCT筛查，下一步是要解决筛查过程可能遇到的问题，以确保高危人群筛查随着时间的推移为降低肺癌的死亡率发挥作用并能降低风险。CMS已经建立了一个机制，负责为医保人群提供高质量的肺癌LDCT筛查，而欧洲临床试验持续进行，以及美国国内肺癌筛查的长期数据会被进一步收集，通过这些收集到的数据将进一步决定LDCT筛查最佳的频率和持续时间。